语言(language)是人脑的高级功能，是一种社会认同的、有规则的，由语音、词汇和语法构成的符号系统, 是用来进行思想交流的工具。语言可以通过文字、声音、手势和表情等来表达。言语(speech)是表达思想的声音，通过呼吸、喉部、鼻、口腔、软腭、舌等构音器官的复杂协调运动，用说话的方式表达出来。语言与言语是儿童发展的核心能力，是认知能力和社会能力发展的标志。

　　语言障碍(Language disorders，LD)或语言发育迟缓(Language developmental delay，LDD)是指由各种原因引起的儿童口头表达能力或语言理解能力明显落后于同年龄同性别正常儿童的发育水平。而美国言语语言听力协会(American speech-Language-Hearing Association，ASHA)则将LD定义为语言的理解、表达以及交流过程中出现的障碍, 包括语言形式(音韵、构词、语法系统)、语言内容(语义系统)和语言在沟通中的功能(语用系统)。智力低下、听力障碍、构音器官疾病、中枢神经系统疾病、语言环境不良等因素是导致儿童语言发育迟缓的常见病因。言语障碍(Speech disorders，SD)是指口头语言中的发音、发声及言语节律性的障碍, 包括发音、流畅度或构音障碍和口吃等。在英美沟通与语言矫治领域中，以LD/LDD作为统称用语，涵盖语言障碍和言语障碍。为了叙述方便，本文将言语与语言障碍统称为语言障碍(LD)。并对癫痫与语言障碍的关系及近年来生酮饮食(Ketogenic diet，KD)对癫痫伴发语言障碍的治疗作用进展综述如下。

　　语言的正常发育

　　正常语言的产生必须具备以下条件：①正常的听觉和视觉;②正常的语言器官;③健全的大脑半球语言中枢，神经核间的联络通路畅通及正常的小脑;④健康的精神心理状态。Myklebus等认为儿童语言的发展顺序是先有内化性语言，再有接受性语言，最后才有表达性语言。简而言之，人类的语言是靠后天学习逐渐发展形成的。人类自呱呱坠地，便有声音出现，即开始进入“叫声期”，再由叫声期到喃语期、模仿期、语言理解期、发言期，最后才达到成熟期和学习期。国内外研究表明，词汇量的发展是一个由慢至快，先理解后表达的过程，理解词汇量是表达词汇量的5～6倍，能说出50个词的年龄比能理解50个词的年龄平均落后了5个月。说出第一个有意义的汉字时间是在(9±1.9)个月，18个月儿童词汇理解量已经达到200个，而表达和使用的词汇只有10～50个;30个月儿童理解的词语达到2 400个，表达性词语约为425个;36个月儿童理解的词汇达到3 600个，表达性词语的词汇量是600个;48个月儿童理解的词汇达到5 600个，而表达的词汇约900～1 000个，16～30个月是汉语词汇积累和语法应用的快速发展期，即语言发育的关键词。名词是最早出现的词汇，尤以35月龄以前最为明显，但随着年龄的增长，名词所占比例便逐渐减少，动词及其他词汇所占比例也不断增加，语法能力也与词汇量密切相关。由此可见，5岁之前是LD临床矫治的最佳年龄。

　　语言障碍的评价与诊断

　　LD系指由各种原因所致语言的表达和理解能力明显落后于正常儿童。导致LD的常见病因包括智力低下、听力障碍、构音器官疾病、中枢神经系统疾病、语言环境不良等，其中中枢神经系统疾病即包括癫痫。当儿童出现语言表达简单和不会主动提问时就提示儿童有可能存在LD。如新生儿对各种响声无动于衷、3个月时还不会寻找发声物体、7个月时不会牙牙学语、1岁半以上还不会说一个字和2岁至2岁半还不会连着说两个字以上的词就应考虑LD的可能，应首先检查是否存在听力障碍、严重的神经或精神障碍、情绪行为障碍、广泛性发育障碍等原因。若无上述明确原因而出现的儿童语言发育明显落后于其认知水平的语言障碍。假使语言商低于平均数减去1.25 (或第10百分位以下)，而非语言的操作商在85分以上的儿童则称之为发育性语言障碍(Developmental language disorder，DLD)，又称特殊语言障碍或单纯性语言障碍(Specific language impairment) 。如果同时存在非语言维度商数低于正常时，可根据不同的年龄选用Gesell发育诊断量表(GDDS)或Wechsler学龄期儿童智力量表(WISC-CR)进行测试，如果语言商(VIQ)小于70分即可诊断LD。

　　语言发育的评价标准是根据统计学百分位数确立的。近年来，国内学者提出的汉语儿童LD的标准为24个月词汇量少于30个，30个月结构表达量男孩少于3个，女孩少于5个;LD可疑的标准为24个月词汇量少于50个，30个月结构表达量男孩少于5个，女孩少于8个。

　　语言障碍与癫痫的关系

　　LD在学龄前儿童有较高的发生率，国外报道2岁儿童高达17%，3岁为4%～7.5%，6岁仍有3%～6%。学龄前儿童中约7%～10%、学龄期儿童为3%～6%的儿童有言语感受或表达障碍，并影响日后的阅读和书写，男童高于女童，男女性别比为2.8 :1。Parry-Fielder等研究发现，在LD儿童中有21%的病例有明确的癫痫发作史，另有11%可能有癫痫发作史。此外，成人癫痫发作间期至少有17%的病例存在LD。在儿童癫痫中则更为突出，对182例6～15岁癫痫患儿进行语言商(language quotient)测试，结果发现小年龄组(6.3～8.1岁)有1/4、中间年龄组(9.1～11.7岁)1/3，而青春期组(13.0～15.2岁)则超过1/2存在LD，且与发作时间长、操作商低、左侧局灶性癫痫、难治性癫痫等密切相关。

　　难治性癫痫的反复和长期发作有可能改变神经环路及递质平衡，从而影响癫痫起病前语言尚未发育成熟患儿的语言发育，如果当病灶位于边缘系统，尤其是左半球颞、额叶受累时则影响更为明显。LD可出现于癫痫起病前、起病时或起病后，可以是发作性，也可以是持续性，如发作性语言障碍属于癫痫发作症状则通常不诊断为LD，只有当发作间期仍然存在时才诊断LD;如果是长时间持续性则有可能逐渐丧失语言能力。

　　儿童期起病的颞叶癫痫患者的脑白质容积较正常对照组明显减少。癫痫导致LD的原因可能与以下因素有关：①持续性的脑电癫痫活动特别是慢波睡眠期电持续状态(ESES)、Landau-Kleffner可损害患儿语言能力;②难治性性癫痫一般需要两种以上抗癫痫药物(AEDs)联合治疗，药物本身尤其是妥泰、苯巴比妥等对语言功能有一定影响;③外科手术治疗，特别是优势半球的外科手术治疗对语言功能的影响更为明显，Helmstaedter等研究表明，颞叶切除后有明显的语言学习记忆功能的下降，所以手术切除灶的部位是影响患者术后认知功能障碍的重要因素;④引起癫痫本身的病因也同样有可能影响语言功能，如染色体疾病和遗传性疾病都程度不等地影响患儿的语言功能，Down’s综合征患儿除有LD外，往往伴有发育和行为方面的问题，脆性X综合征的小儿常有独特的LD表现，主要涉及韵律和讲话、内容的异常;⑤社会环境因素，由于受社会歧视、自我否定、负面情绪障碍以及对疾病的认识不足等，会使患儿出现孤独症样障碍，常常严重影响癫痫患者与社会的交流，影响语言功能发育。

　　还有研究认为癫痫患儿语言区双侧半球间和右侧额叶半球内的功能连接(Functional connectivity)显著减少，从而影响语言和认知能力。Debiais等研究发现脑电图(EEG)癫痫活动与语言发育间的关联。Turner等通过对癫痫失语谱系疾病(Epilepsy-aphasia spectrum，EAS)的研究发现，高达20%的病例存在NMDAR受体亚单位基因GRIN2A的突变或包涵该基因的16p13微缺失，可表现为明显的LD表型，RBFOX1和RBFOX3变异或微缺失是EAS的高危因素而非致病基因，RBFOX基因编码RNA结合蛋白控制外显子的选择性剪切(Alternative splicing)，属于神经元的剪接调节蛋白，调节神经元发育、修复和增殖的下游基因的表达。

　　生酮饮食对癫痫伴发语言障碍的治疗作用

　　癫痫伴发LD的最佳治疗是控制癫痫发作和消除癫痫性脑电活动，通过后期语言康复治疗，LD有可能逐渐改善甚至恢复。但伴有LD的癫痫大多数属于难治性癫痫或癫痫性脑病，难治性癫痫的治疗是困惑世界的难题，对大多数AEDs无效，且此类药物还有可能加重LD。

　　由于伴发LD的癫痫大多数为局灶性癫痫，虽然药物难治后还有手术治疗的可能，但该部分病例大多数为左侧癫痫，病灶有可能位于语言中枢或其邻近部位而无法手术病灶切除。

　　生酮饮食(Ketogenic diet，KD)早在1921年就作为难治性癫痫的一种替代治疗方法应用于临床，由于AEDs的出现曾在相当长的一段时间渐渐地被临床所忽视。尽管不断有新的AEDs问世，但仍有约30%的癫痫无法被药物控制而成为药物难治性癫痫，近年来KD又重新得到临床的重视并得以广泛的研究与应用。

　　KD抗癫痫的确切作用机制尚未完全阐明，可能与以下四种假说有关：①低碳水化合物摄入本身具有止惊作用，脱氧葡萄糖(2-deoxy-D-glucose)具有部分抑制葡萄糖的分解作用兼具广谱抗惊厥作用;②通过线粒体代谢激活ATP敏感型钾离子通道，KD可通过减少活性氧的产生而部分改善线粒体功能，减少糖代谢并有利于酮体代谢，ATP敏感型钾离子通道的激活可以调节酮体诱导的神经元兴奋性降低;③抑制雷帕霉素的哺乳动物靶向通路(Mammalian target of rapamycin, mTOR)，KD和雷帕霉素一样具有抑制mTOR的作用，通过改变突触结构、神经递质的释放、离子通道和突触蛋白的表达而改变突触功能，从而具有抗癫痫源作用;④抑制谷氨酸兴奋性突触的传递，乙酰乙酸和β-羟丁酸通过囊泡中谷氨酸转运体的变构，阻断谷氨酸能突触中谷氨酸向突触囊泡的转运，从而降低谷氨酸突触的兴奋性传递，两种酮体中以乙酰乙酸作用更为明显。

　　现有研究表明，22%的难治性癫痫患儿可在KD治疗3个月后发作得到完全控制;另一项研究在坚持KD治疗1年以上患者中，46%患儿发作减少90%以上。神经电生理研究也发现在KD治疗患儿中，EEG背景改善者占78%，未发现EEG背景恶化现象，且KD治疗的时间越长，难治性癫痫患儿EEG背景节律改善越显著。

　　KD对难治性癫痫的治疗关注已不仅局限于癫痫发作控制，而更加关注是否能够改善难治性癫痫患儿的认知功能、语言能力和生活质量方面。有的患者家属惊奇地发现KD即使在没有控制癫痫发作的情况下，仍能提高患儿的认知和语言水平。Lambrechts等通过认知功能评估发现大多数KD治疗患儿的认知功能均有不同程度的改善。语言作为认知功能的一部分，提示KD确实有可能改善癫痫患儿所伴发的LD。

　　KD不仅对癫痫发作有效，而且还有神经保护作用。KD改善癫痫伴LD的机制可能与KD治疗减少癫痫的发作频率和/持续时间甚至控制癫痫发作、改善或消除EEG中癫痫活动、减少或撤除有可能对语言有影响的AEDs的应用、抑制mTOR通道、神经保护和改善认知功能作用等相关。

　　综上所述，KD治疗难治性癫痫的机制虽然仍不完全明确，但大量的基础实验与临床研究都证实了其疗效，对癫痫所致LD也有可能有效，但尚需大样本多中心的随机对照研究进一步证实。

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